Sprawozdanie z 4. posiedzenia Zarządu SKI PTK w Krakowie, 1 grudnia 2004 roku

Część pierwsza, 1 grudnia 2004r.

Doc. Adam Witkowski przedstawił zaproszonych gości – konsultanta krajowego Prof. Grzegorza Opolskiego i przewodniczącego grupy roboczej kardiologii interwencyjnej ESC Prof. Antoine Lafonta.

Prof. Lafont wskazał najważniejsze punkty swojej koncepcji funkcjonowania WG10:
1.Ścisła współpraca z EuroPCR
2.Założenie nowego europejskiego pisma kardiologii interwencyjnej
3.Wsparcie dla młodych kardiologów interwencyjnych

Następnie rozpoczęto dyskusje na temat akredytacja pracowni dyżurujących w trybie 24 godzinnym

Punktem wyjścia do dyskusji były kryteria, jakie zaproponowano podczas dyskusji internetowej:
1.Wykonanie 500 koronarografii i 200 angioplastyk rocznie
2.Zatrudnianie 3 doświadczonych operatorów
3.Kierownik pracowni mający specjalizację z kardiologii oraz 300 samodzielnie wykonanych angioplastyk
4.Współpraca z ośrodkiem kardiochirurgicznym na wypadek konieczności pilnej operacji
5.Patronat doświadczonej pracowni przez pierwszy rok pracy w systemie dyżurowym

Dr Dudek zauważył, że te kryteria mogą być zbyt restrykcyjne i zaproponował, aby od razu określić, czy decydujemy się ustalać własne wytyczne, czy też dążyć do jak najszybszego ustalenia wytycznych europejskich.
Prof. Lafont zauważył, że wytyczne europejskie mogą mieć charakter ramowy, tak aby pozostawić przestrzeń dla krajowych rozwiązań. We Francji istnieją wspólne wytyczne francuskiego towarzystwa kardiologicznego i ministerstwa zdrowia i stanowią obowiązujące prawo; ich przestrzeganie jest obowiązkowe. Wytyczne te dotyczą zarówno rozpoczęcia dyżuru 24h jak i powstawania nowych pracowni. Jeżeli kryteria nie są spełnione, pracownia może zostać zamknięta.
Wytyczne powinny być dostosowane do sytuacji w danym kraju; trzeba mieć także świadomość, jakie będzie ich umocowanie prawne, ponieważ ustalenie wytycznych, które później nie będą przestrzegane jedynie osłabia pozycję zarządu.
Doc. Adam Witkowski powiedział, że korzystając z obecności konsultanta krajowego, prof. Grzegorza Opolskiego wytyczne będą z nim uzgodnione, a następnie będą stanowić podstawę do oceny pracowni ubiegających się o zgodę na wdrożenie dyżuru 24h.
Prof. Grzegorz Opolski powiedział, że wprawdzie rozumie dążenie dyrektorów szpitali do zakładania nowych pracowni hemodynamicznych i wdrażania dyżuru 24 godzinnego, to spodziewa się po tym spotkaniu ustalenia jasnych kryteriów, jakie musiałyby spełnić pracownie otwierające dyżur 24 godzinny.

Dr Dudek ponownie zaproponował, aby ustalić wspólne kryteria europejskie.
Prof. Lafont zasugerował, aby ustalić własne wytyczne, a później ewentualnie dostosować je do kryteriów europejskich.

Zdecydowano, aby punkt po punkcie przedyskutować propozycję, która wynikła z konsultacji e-mailowych przed spotkaniem.

Punkt 1  - ilość zabiegów wykonywanych rocznie w pracowni.

Wydaje się, że 200 angioplastyk wieńcowych, tak jak to jest zapisane w wytycznych AHA/ACC to za mało, wiele osób proponowało zwiększenie tej liczby do 300-400. Zaproponowano, aby 200 z tych zabiegów było wykonane u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, jednak w dyskusji zauważono że definicja ostrego zespołu wieńcowego jest bardzo szeroka, co może prowadzić do nadrozpoznawania ACSów na potrzeby omawianych kryteriów. Ostatecznie ustalono minimalną roczną liczbę zabiegów na 400 angioplastyk wieńcowych, w tym 75 zabiegów w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST.

Punkt 2 – liczba doświadczonych operatorów zatrudnionych w pracowni.

Prof. Lafont zwrócił uwagę, że zbyt duża liczba operatorów w jednej pracowni może powodować, że będą oni wykonywali mniej zabiegów na jedną osobę.
Dr Ciećwierz zauważył, że w niektórych miastach pracownie dyżurują rotacyjnie i wtedy wymagana obsada jednej pracowni może być mniejsza.
Zdecydowano, aby ustalić jako obowiązujące kryterium 2 doświadczonych operatorów zatrudnionych na stałe (rekomendujemy, aby było ich trzech) i dodatkowo co najmniej 2 zatrudnionych na konktraktach. Doświadczony operator musi wykonywać rocznie 100 angioplastyk wieńcowych.

Punkt 3 – kryteria, jakie musi spełniać szef pracowni dyżurującej.

Prof. Lafont zwrócił uwagę, że kierownik pracowni ma decydujący wpływ na jakość pracowni.
Zdecydowano, że kierownik pracowni musi mieć wykonane co najmniej 500 angioplastyk wieńcowych w ciągu nie więcej niż 5 ostatnich lat.

Punkt 4 – współpraca z ośrodkiem kardiochirurgicznym

Zdecydowano, że w wytycznych znajdzie się jedynie zapis o współpracy z kardiochirurgią, bez konieczności podpisywania formalnej umowy, oraz bez ustalania maksymalnego czasu dojazdu pacjenta do ośrodka kardiochirurgicznego.

Punkt 5 – opieka doświadczonego ośrodka

Zdecydowano, że zamiast opieki doświadczonego ośrodka pracownia musi poddać się kontroli jakości na podstawie elektronicznej bazy danych oraz opinii zespołu kontrolującego powołanego przez Zarząd SKI.

Dotychczas Polska była podzielona na regiony, w których opiekę nad kardiologią interwencyjną miały sprawowały wyznaczone osoby.
Obecnie należałoby zaktualizować listę osób sprawujących opiekę i ponownie wystąpić do Zarządu Głównego PTK o ustanowienie systemu kontroli jakości pracowni hemodynamicznych, wskazując na potrzebę uregulowania kwestii dyżurów hemodynamicznych.

Prof. Grzegorz Opolski przedstawił wnioski z rozmów z NFZ dotyczących zmiany katalogu świadczeń.
Katalog świadczeń został już ustalony i jego zmiana w tej chwili wiązałaby się ze wstrzymaniem trwających konkursów ofert. Możliwe jest natomiast wprowadzenie zmian rozporządzeniem od stycznia 2005 r.
Proponowane jest dopisanie do katalogu drobnocząsteczkowych blokerów gp IIb/IIIa, przy czym przy pierwotnej angioplastyce w STEMI pozostałoby ReoPro (450 punktów), natomiast w przypadku NSTEMI mógłby być stosowany dowolny bloker, jednak refundacja (150 punktów) byłaby ustalona na poziomie cen blokerów drobnocząsteczkowych.
Proponowane jest także dołączenie do katalogu angioplastyki wielonaczyniowej z zastosowaniem co najmniej 1 DESa i co najmniej 1 BMSa (1320 punktów) z możliwością łączenia z koronarografią (80 punktów) i hospitalizacją.
Refundacja angioplastyki z 1 DESem została zmniejszona do 1100 punktów, co odzwierciedla spadek ceny stentów, natomiast refundacja brachyterapii została ustalona na poziomie 1350 punktów (jak poprzednio).
Trwają rozmowy na temat wprowadzenia refundacji leczenia ostrego zawału z uniesiemiem ST tenekteplazą, z zastrzeżeniem świadczenia dla chorych wysokiego ryzyka, których nie można dowieźć do pracowni hemodynamicznej w ciągu 90 minut. Ta procedura mogłaby być sumowana z hospitalizacją. Problemem jest propozycja zarezerwowania tej procedury dla ośrodków o 2 i 3 stopniu referencyjności, co jest sprzeczne z wymaganą odległością od pracowni hemodynamicznej.
Będzie możliwe łączenie koronarografii i angioplastyki zarówno w przypadku zabiegów planowych jak i ACS, natomiast nie udało się wyjąć zabiegów w ostrych zespołach wieńcowych z ogólnej puli punktowej jako procedur nielimitowanych.
Toczą się rozmowy na temat refundacji klopidogrelu i karwedilolu w opiece poszpitalnej.
Ponadto zmniejszono refundację leczenia przełomu nadciśnieniowego do 150 punktów i niewydolności serca do 80 punktów.
Doc. Adam Witkowski dodał, że toczyły się rozmowy w ministerstwie zdrowia dotyczące stentowania tętnic szyjnych. Jeżeli NFZ nie zgodzi się na  refundację, to można liczyć na 300 zabiegów finansowanych przez POLKARD.

Część druga, 2 grudnia 2004r.

W czasie krótkiego posiedzenia poprzedzającego spotkanie z kierownikami pracowni hemodynamicznych uaktualniono ankietę sprawozdania rocznego pracowni oraz omówiono plan ww. spotkania.

Spotkanie zarządu SKI z kierownikami pracowni hemodynamicznych, 2 grudnia 2004r.

Doc. Adam Witkowski przedstawił dotychczasową działalność Zarządu SKI zwracając szczególną uwagę na następujące punkty:
Uruchomiono szkolenie adeptów (koronarografia-27 i PCI-19 w 12 ośrodkach) finansowane w ramach programu POLKARD; nie udało się uruchomić szkolenia w zakresie IVUS, CFR, FFR
Uzyskano finansowanie 187 zabiegów stentowania tt. szyjnych w ramach POLKARDu
Zdecydowano o wznowieniu pisma „Kardiologia Interwencyjna”
Zaktualizowano i uproszczono elektroniczną bazę danych
Zaopiniowano i przesłano do ZG PTK wnioski akredytacyjne nowych pracowni oraz wnioski o zmianę akredytacji. Akredytacje będą w przyszłym roku weryfikowane w oparciu o elektroniczną bazę danych
Zorganizowano pod patronatem SKI dwa sympozja naukowo-szkoleniowe dotyczące wielopoziomowej miażdżycy tętnic, w tym poszerzania tętnic szyjnych (Warszawa i Kraków)
IX Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej odbędą się w dniach 7-9 kwietnia 2005 w hotelu Radisson SAS w Warszawie
Trwają pracę nad akredytacją europejską dla kardiologów interwencyjnych – pierwsze egzaminy odbędą się podczas EuroPCR w Paryżu, lub podczas Kongresu ESC w Sztokholmie
 Wysłano wspólnie z Konsultantem Krajowym listy do kierownictwa NFZ w sprawie niedofinansowania kardiologii interwencyjnej
Zaangażowano telewizyjne programy informacyjne do przedstawienia złej sytuacji finansowej kardiologii interwencyjnej.

Doc. Krzysztof Żmudka przedstawił uaktualnioną ankietę sprawozdania rocznego pracowni.
W czasie dyskusji zaproponowano, aby umieścić w ankiecie angioplastykę pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz sprecyzować określenie angioplastyki jedno, dwu, i trójnaczyniowej (jedno naczynie to jedna z trzech głównych tętnic nasierdziowych wraz z gałęziami bocznymi, tak więc plastyka GPZ i gałęzi diagonalnej pozostaje plastyką jednonaczyniową). Zaproponowano także, aby zróżnicować śmiertelność okołozabiegową na zabiegi planowe i w trybie pilnym oraz wyodrębnić plastykę tętnic nerkowych z grupy angioplastyk obwodowych.
Powyższe propozycje zostały przyjęte podczas spotkania i zostaną uwzględnione w ankiecie.
Propozycja, aby wyodrębnić w ankiecie wspomaganie krążenia na planowe i w trybie pilnym nie uzyskała akceptacji zgromadzonych.
W odpowiedzi na pytanie z sali wyjaśniono, że ankieta roczna jest zgodna z ankietą europejską, tak więc nie będzie konieczności dostarczania innych danych oprócz tych uwzględnionych w ankiecie.
Ankieta będzie umieszczona na stronie www SKI i będzie można ją wypełniać on-line, lub wydrukować i przesłać faksem.

Dr Paweł Maciejewski omówił najważniejsze zmiany, jakie zostały wprowadzone w elektronicznej bazie danych na rok 2005:
Dotychczasowe trzy bazy danych (koronarografia, PCI i inne) zostały połączone w jedną bazę, co przyspieszy wprowadzanie danych;
Umożliwiono wyszukanie danych pacjenta wcześniej wprowadzonego do bazy na podstawie PESELu;
Umożliwiono eksportowanie danych ze szpitalnych baz danych, bez konieczności uzupełniania obydwu baz jednocześnie;
Uniemożliwiono retrospektywne „poprawianie” danych;
Umożliwiono rozbudowę bazy danych na własne potrzeby ośrodków.

Dr Maciej Lesiak omówił warunki akredytacji dla pracowni hemodynamicznych rozpoczynających dyżur 24h, jakie zostały ustalone na posiedzeniu Zarządu SKI wspólnie z konsultantem krajowym prof. Grzegorzem Opolskim i przewodniczącym grupy roboczej kardiologii interwencyjnej ESC prof. Antoine Lafontem. Kryteria te będą umieszczone na stronie internetowej SKI.

Doc. Robert Gil przedstawił wstępne informacje nt. nowych wymogów bezpieczeństwa, jakim będą musiały odpowiadać pracownie hemodynamiczne w niedalekiej przyszłości.
Prezentacja na ten temat zostanie przesłana do kierowników pracowni.

Doc. Adam Witkowski omówił stan rozmów z NFZ dotyczących aktualizacji katalogu świadczeń tak jak to opisano w pierwszej części sprawozdania.